건강보험 부정수급 방지를 위한 > 한줄뉴스

건강보험 부정수급 방지를 위한

무자격자 등의 사전급여제한 실시

국민건강보험공단은 6월 1일부터 한 달간 시범사업을 거쳐, 7월 1일부터 무자격자, 급여제한자 등에 대하여 병 ․ 의원 방문 시에 건강보험 급여를 제한한다. 이는 정부의 비정상의 정상화 추진계획에 따른 10대 분야 핵심과제로,『무자격자 등에 대한 건보급여 낭비 방지』과제추진의 일환으로 건강보험상실자 및 자격정지자, 악성체납자가 그 대상이다.

급여제한대상자명단제공은 6월 1일부터 공단 홈페이지 요양기관정보마당 수진자 자격조회시스템과 요양기관 청구프로그램을 연계하여 정보를 제공할 예정이다. 무자격자는 기존 제공자료에 ‘무자격’으로, 보험료를 6회 이상 체납한 급여제한자 중 악성체납자는 ‘급여제한’으로 표시된다.

적용범위는 무자격자 및 급여제한자중 대상자의 7월 1일 이후 진료 분부터 적용한다. 요양기관은 진료접수 시 반드시 요양기관 정보마당을 통하여 급여제한여부를 확인하여야 한다.

병ㆍ의원은 무자격자에 대하여 본인에게 전액 비급여(일반수납)로 진료비를 받아야 하며, 병ㆍ의원이 무자격자의 진료비를 착오청구한  경우 해당 진료비는 병ㆍ의원으로 지급하지 않는다.

체납에 의한 급여제한자는 진료비 전액(100%) 본인 부담하며 진료비 청구는 현행대로 심평원에 청구하되 공단부담금란에는 “0원” 본인일부부담액란에는 “공단부담금 + 본인부담금” 합산 기재하며, 

진료사실통지 전 완납하거나 진료사실통지 후 2月(납부기한)내 완납하면 해당 진료 건은 공단이 수진자에게 공단부담금을 환급할 예정이다.

이 제도는 무자격자 또는 일부 급여제한자의 진료로 인한 보험재정 누수 방지와 건강보험료를 성실히 납부하는 가입자와의 형평성을 고려한 조치로 요양기관의 적극적인 협조가 필요하다.